Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных (в том числе специальных) пациента

Я, нижеподписавшийся(аяся),

ФИО: ___________________________________________________________________________
Дата рождения: « » _________ ____ г. Пол: ______ (М/Ж)
Паспорт: серия ______ номер ________ выдан _________________________________________
______________________________ « » ___________ ____ г. Код подразделения: _________
Адрес регистрации: _______________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________________
Данные полиса ОМС (при наличии): _________________________________________________
СНИЛС: _____________________________
Телефон: ____________________________
E-mail: ______________________________

(далее – «Субъект персональных данных» или «Пациент»),

в соответствии с требованиями ст. 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (в редакции, действующей с 01.09.2025) свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие индивидуальному предпринимателю Борозенец Юлии Андреевне (ОГРНИП 325774600789994, ИНН 463313371142), адрес: 105122, г. Москва, ул. Амурская, д. 2А, к. 1, кв. 109, осуществляющему медицинскую деятельность по адресу: 109028, г. Москва, Певческий переулок, дом 4, строение 1, помещение 1/3 (далее – «Оператор») и его работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи и/или обеспечении деятельности Оператора,

на обработку следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии);
дата рождения, пол;
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения);
адрес регистрации и фактического проживания;
номер телефона, адрес электронной почты;
СНИЛС;
данные полиса ОМС (при наличии);
данные о состоянии здоровья, включая диагнозы, анамнез, результаты медицинских обследований, сведения о назначенном лечении, иная медицинская информация, полученная в процессе оказания платных медицинских услуг по договору;

Цели обработки персональных данных:

заключение и исполнение Договора оказания платных медицинских услуг, в том числе ведение медицинской документации (медицинской карты), учёт оказанных услуг;
установление медицинского диагноза, определение тактики лечения;
идентификация Пациента при оказании медицинской помощи;
обеспечение надлежащего качества и безопасности оказываемых медицинских услуг;
выставление счетов, проведение расчетов, контроль оплаты;
соблюдение требований законодательства, в том числе налогового, бухгалтерского учета, предоставление сведений в уполномоченные государственные органы в случаях, предусмотренных законом (суд, прокуратура, следствие, Роскомнадзор, Росздравнадзор и др.);
передача сведений в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) в порядке, установленном статьей 91.1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:

Оператор вправе совершать следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без их использования.

Передача персональных данных третьим лицам допускается только в следующих случаях:

в Социальный фонд России (СФР), Федеральную налоговую службу, а также Федеральную службу государственной статистики – в объёме и порядке, установленных законодательством;
передача персональных данных (включая специальные категории – сведения о состоянии здоровья) ООО «МедРокет» (ИНН 2311144947), привлекаемому Оператором в качестве лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению (обработчика) на основании договора поручения, исключительно для технического сопровождения медицинской информационной системы «МИС МедЛок» и обеспечения выгрузки указанных данных в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) по защищенным каналам связи;
в суд, правоохранительные органы, органы прокуратуры, следственные органы, иные государственные органы – по их мотивированному запросу в установленном законом порядке;
организациям, обеспечивающим ведение бухгалтерского учета, обслуживание расчетного счета Оператора (банк) при условии соблюдения ими конфиденциальности.

Оператор не вправе публиковать, размещать в открытом доступе мои персональные данные. Обработка моих персональных данных (включая специальные категории – сведения о состоянии здоровья) осуществляется работниками Оператора и иными лицами, допущенными к обработке в соответствии с настоящим согласием, на которых возложена обязанность соблюдать конфиденциальность персональных данных, а в части сведений, составляющих врачебную тайну, — лицами, обязанными хранить врачебную тайну в соответствии со статьёй 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Настоящее согласие действует с момента его подписания на весь срок действия Договора оказания платных медицинских услуг, а после его окончания – в течение сроков хранения медицинской документации, установленных законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что могу отозвать настоящее согласие путём направления письменного заявления Оператору по адресу осуществления медицинской деятельности: 109028, г. Москва, Певческий переулок, дом 4, строение 1, помещение 1/3 заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручением лично под отметку по этому же адресу. В случае отзыва согласия Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия исключительно в целях хранения ранее сформированной медицинской документации в течение установленных законодательством Российской Федерации сроков (в частности, для медицинской карты — не менее 25 лет со дня последней записи) на основании пункта 4 части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (обработка специальных категорий персональных данных в целях защиты жизни и здоровья). При этом внесение новых записей в медицинскую карту, передача сведений в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), а также любое иное использование моих персональных данных для целей, не связанных с обеспечением сохранности и целостности уже созданной документации, прекращаются. Отзыв согласия не имеет обратной силы.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона № 152-ФЗ, своими правами в области защиты персональных данных, обязанностями Оператора, а также с тем, что даю согласие добровольно и осознаю последствия его выдачи.
Я проинформирован(а) о своём праве обжаловать действия (бездействие) Оператора в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных (Роскомнадзор) или в судебном порядке.

Пациент:

_______________________ / _______________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)

«______» _____________ 20_____ г.